«Мы должны врачу не только плату,
так как он тратит на нас не только свой труд,
но и свое сердце, он заслуживает уважения или любви
и как учитель философии он является нам другом».
Сенека
Бесплатная психотерапия и платная.
Психотерапия много лет исключена из территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве. Таким образом получить бесплатно психотерапевтическую помощь по полису ОМС в обычной поликлинике невозможно. Однако теоретически возможность бесплатной психотерапии есть в рамках оказания психиатрической помощи. (Психиатрическая помощь оказывается не по полису ОМС, а за счет бюджета). Поэтому в психиатрических учреждениях можно пока еще найти врача-психотерапевта.
Почему я выделил слово теоретически? Потому что в реальности найти бесплатного психотерапевта можно, а вот найти бесплатную индивидуальную психотерапевтическую работу невозможно. В таких учреждениях нагрузка на такого психотерапевта может быть несколько десятков человек в день, естественно продолжительность консультации может быть либо несколько минут, либо вся психотерапия проходит в групповом формате преимущественно в виде сеансов релаксации. Ну и конечно, анонимной психотерапевтической помощи в государственном учреждении не может быть. Все сведения заносятся в медицинскую документацию, обязательно выставляется психиатрический диагноз. А это обязательно повлияет на получение справок на работу, для управления транспортом, владения оружием.
Но с учетом законопроекта об отмене лицензирования психотерапии будет исключена из медицинских специальностей. Психотерапевтов вообще не будет в государственных ЛПУ. Поэтому о бесплатной психотерапии вскоре можно будет забыть.
Психотерапия бесплатная в теории есть, а на деле ее нет…
Работа с частным специалистом анонимна, продолжительность сеанса заранее обговаривается, время, которое Вы оплачиваете принадлежит Вам, в отличие от государственного учреждения врачу во время приема не нужно заполнять медицинскую документацию, отвечать на телефонные звонки, попутно решать другие задачи.
Однако многие люди убеждены в том, что медицина и психотерапия должна быть только бесплатной. Часто мы слышим следующее:
«Врач должен лечить!», «У нас бесплатная медицина!», «Я не пойду к платному врачу, у нас всегда была бесплатная медицина!». «Врач давал клятву Гиппократа, он должен лечить бесплатно»
А была ли медицина бесплатной?
Бесплатной медицине в России только около 100 с небольшим лет. А платной тысячи или миллионы лет. Давайте рассмотрим, когда же появилась платная медицина. С первобытных времен лечением людей занимались шаманы, знахари, целители, которым некогда было ходить на охоту, заниматься собирательством. Поэтому им приносили за работу продукты, шкуры и т.д. После перехода от натурального хозяйства к разделению труда каждый человек начал специализироваться в каком-то деле, например в медицине. Люди с появлением денег были вынуждены обращаться к врачу, платить ему за свои услуги.
Медицинские услуги никогда не были дешевыми, в каждой эпохе и каждом государстве существовали частные специалисты. Медицинское образование было дорогим, требовались дорогие книги, оборудование. Хотя при монастырях существовали богадельни, небольшие больницы, но там оказывалась лишь минимальная помощь, в отличие от частных врачей. В книгах Чехова, Булгакова, Толстого описывается частная медицина. Во многих фильмах показан, образ врача с чемоданчиком, который ходит по домам. У некоторых врачей были свои кабинеты, где они вели прием. Разница по качеству оказания бесплатной и платной медицинской помощи всегда различалась
Гиппократ был тоже частным врачом, хотя современные пациенты, требующие лечить бесплатно ссылаются на то, что врач дает эту клятву. (Хотя врачи дают клятву Российского врача). Так что же мы видим в клятве Гиппократа: «Если я эту клятвенную присягу сохраню, свято и не сделаю никакого против нее преступления, то да позволено мне будет всегда пользоваться величайшим от всех уважением, вести жизнь счастливую и собирать самые обильные плоды от моего искусства и трудов, в противном случае, да постигнет меня все противное».
Из книги моего учителя, профессора Б.Е. Егорова: «Клинический психоанализ – новая школа» приведу некоторые выдержки с сокращениями.
«В истории отношения к врачам с ранних времен существует правило не трогать людей, которые лечат и находятся под защитой своей профессии. С самого начала Советской власти отношение к врачам определялось прежде всего классовыми интересами. В Гражданскую войну расстреливали целые госпитали, вместе с персоналом, если они оказывали помощь белогвардейцам. В результате к концу Гражданской войны основным медицинским персоналом в России остались санитары и фельдшера.
Почему уничтожались врачи, которые лечат больных, не имеющих идеологических отличий понятно. Они помогали врагам Советской власти. В старых фильмах об этом прекрасно рассказывается. Во всем госпитале остался один старый доктор, всех остальных уничтожили. А т.к. врачи имели тенденцию проявлять милосердие и терпимость, их расстреливали в первую очередь.
Эпохальный фильм «Чапаев» прекрасно демонстрирует отношение к медицинским работникам со стороны красногвардейцев. Эпизод, когда за фельдшером с шашкой наголо, гоняется главный герой и требует аттестации санитара на должность врача, убедительно показывает идиотизм положения. Казалось бы, все хихикают. Но в этом эпизоде заложена Правда Гражданской войны. Нет врачей, всех расстреляли. Вызывается с пенсии старичок-врач, других нет. Он и лечит, чем Бог послал.
Вот с этой точки зрения и начинается выработка отношения к врачу, как к винтику, который обязан молчать, как все остальные. Поскольку весь или почти весь интеллектуальный состав врачебной специальности был уничтожен, необходимо воспитать новый, но Советский. Государство строилось для рабочих и крестьян. Врачи – это прослойка, которая «не любит пролетариат» (профессор Преображенский). Такие персонажи, как профессор Преображенский, возможны были только тогда, когда писатель-врач Булгаков об этом написал как о потаенном, но существующем противоречии в отношении к врачебной специальности. Эти противоречия существовали на протяжении веков.
А.П. Чехов, русский писатель, врач по специальности, об этом пишет в своих произведениях. Он дал 2 крайности отношения к оплате профессии врача и об отношениях к этим крайностям. Первая крайность «Ионыч», вторая крайность «Палата №6». В первом случае, больного не видят, видят лишь возможность получения гонорара. Во втором случае – бесплатное лечение приводит врача в сумасшедшую палату №6 в качестве пациента. Две крайности существовали на протяжении веков. Идеологи СССР и КПСС решили обезличить врача и полностью работать за минимальное вознаграждение, лишь бы не умер с голоду. Основанием для этого является клятва врача Советского Союза.
В этой клятве все с позиции должен и обязан, собственно к врачу, как к личности, которая тратит собственную душу, отношение уничижительное и обезличенное. Причем, контроль над врачом осуществлялся при помощи главных врачей, профсоюза, партийной и комсомольской организации. Чуть выскочил из серой массы, сразу же подрабатывать, чтобы не дай бог не начал заноситься и не потребовал справедливую оценку своего труда. Поэтому во всех клятвах Советского врача отсутствует пункт – справедливого вознаграждения за труд. До сих пор оплата врачебной специальности значительно ниже, чем оплата пролетариата. В этом заинтересованы все правители, т.к. опасная профессия врача связана со свободой мысли»
Современная реальность бесплатной психотерапии и медицины в целом.
В современной государственной медицине для оценки качества труда используется огромное число статистических показателей. Это и длительность пребывания в стационаре, оборот койки, средняя длительность пребывания и многое другое. Однако показателя, описывающего качество лечения как так такового нет. Человек ходит на работу для того, чтобы получать зарплату, а зарплату платят не за качество лечения. Заинтересован ли врач в результате лечения?
Если врач работает в государственном учреждении или частном, то у него есть начальник, требующий выполнения определенных задач. Самый добрейший, чуткий, заботливый врач, должен выполнять поставленные задачи. Если врач, работая на кого-то будет хорошо лечить, вместо выполнения статистических показателей для государственной медицины и задач бизнеса для частной клиники, то это будет плохой врач, от которого руководству нужно избавиться. Поэтому свободен только частнопрактикующий специалист. И его качество работы — это главный показатель работы, за которое и платит клиент.
У врача, не занимающегося частной практикой возникает эмоциональное выгорание.
Шутки на тему, «кто первый надел халат в психбольнице тот и врач» появились не сейчас. Они как раз связаны с эмоциональным выгоранием врачей, как в рассказе Чехова «Палата №6». До советского времени, не было такого разделения врачей на неврологов, психиатров, психотерапевтов. Врач лечил нервно-психические расстройства, как например В.М. Бехтерев. Такие врачи были успешными интеллигентными людьми, вызывавшими восхищение, уважение, желание быть такими как они. В современное же время врачей и учителей называют словом «бюджетники».
Лично мое мнение, что, если врач работает в государственном учреждении, то он должен обязательно в другом месте вести частный прием. В отличие от других областей медицины, где есть определенные стандарты обследования: сдача анализов, проведение УЗИ, рентгена, МРТ, в области психического здоровья таких стандартов не может быть.
А основной метод диагностики — это клинико-диагностическая беседа, которая с каждым человеком индивидуальна и требует времени, которого в государственной медицине и соответственно в бесплатной психотерапии нет.
Какой бы высокой не была зарплата врачей (а у бюджетников она просто не может быть высокой) она никогда не может защитить от эмоционального выгорания, связанного с жесткими условиями работы и невозможности полной самореализации себя в работе. А от эмоционального выгорания страдает сначала врача, а потом и его пациенты.
А как обстоит с бесплатной и платной психиатрией?
Условно существует «большая» и «малая» психиатрия. «Большая психиатрия» включает в себя лечение галлюцинаторно-бредовой симптоматики в рамках расстройств шизофренического спектра, поведенческих нарушений, тяжелых депрессий с суицидальным поведением, расстройств личности, деменций. Малая психиатрия связана с лечением невротических пограничных расстройств.
Что касается «большой психиатрии», то в современной России пока что качество лечения в государственных учреждениях выше, чем в частных. А вот что касается «малой психиатрии» — то однозначно качество частной психотерапевтической помощи и бесплатной государственной помощи существенно различается.