Qui bene interrogat, bene dignoscit;
Qui bene dignoscit, bene curat.
Кто хорошо расспрашивает,
хорошо ставит диагноз;
кто хорошо ставит диагноз,
хорошо лечит.
Методы диагностики психических расстройств
Диагностика в области психического здоровья имеет свои особенности. Распознать психические расстройства невозможно ни с помощью анализов крови, мочи, кала, биохимических исследований, рентгена, томографии. Не буду сейчас цитировать учебники психиатрии, поэтому из многочисленных методов диагностики выделю всего 3 группы:
- Основные: клинико-диагностическая беседа с анализом анамнеза, психического статуса и наблюдение.
- Вспомогательные психиатрические: психологические тестирования, исследования бессознательных процессов, рисунков, творчества,
- Лабораторные и инструментальные методы исследования
В большой психиатрии оправдано использование лабораторных методов исследования. Таких как анализы крови, мочи, биохимия крови, МРТ, рентген, ЭЭГ и других методов. Это связано с тем, что психические расстройства бывают и при сосудистых заболеваниях головного мозга, и в результате последствий травм головы, перенесенного менингита, нейросифилиса и при прочих заболеваниях. В пограничной психиатрии для диагностики необходимости в этом обычно нет. При неврозах, невротических депрессиях никаких изменений в анализах не отмечается.
Анамнез и катамнез.
Для постановки диагноза недостаточно просто выявить наличие симптомов. Необходим тщательный анализ анамнеза (истории развития заболевания). Некоторые врачи разделяют анамнез жизни и анамнез заболевания. Однако разделить жизнь и болезнь невозможно. В случае, когда пациент поступал в психиатрический стационар ранее, используется термин катамнез — жизнь и динамика состояния между госпитализациями. Анамнез бывает субъективным и объективным. Субъективный анамнез – это изложение своей жизни, здоровья самим пациентом. В «большой психиатрии» очень важное значение приобретает объективный анамнез – сведения от родственников, близких, окружающих. Человек, находящийся в остром психотическом состоянии, не способен адекватно оценивать реальность и не критичен к своему состоянию, поэтому окружающие лучше могут оценить его состояние, чем он сам. При неврозах человек критичен к своему состоянию, поэтому нет необходимости опрашивать родных и близких для постановки диагноза.
В связи с разными взглядами психиатрии и психотерапии на психические расстройства анализ анамнеза в психиатрии обычно более формальный, чем в психотерапии. Психиатрия расценивает психические расстройства как нарушения обмена веществ в головном мозгу. С позиции психотерапии психические расстройства имеют психологически понятный, но не осознаваемый пациентом механизм развития состояния.
Данный сайт и статья посвящены в основном диагностике и лечению пограничных нервно-психических расстройств. Поэтому многие аспекты большой психиатрии здесь не описаны.
Для врача-психотерапевта необходимо изучить жизнь пациента от рождения до настоящего момента. А в некоторых случаях особо важны главные этапы жизни родителей и даже предыдущих поколений. (Обычно это осуществляется в долгосрочных психотерапевтических программах лечения. Некоторые неврозы можно вылечить за один сеанс, поэтому такие «археологические раскопки» не всегда бывают нужны.)
Невроз – это единственный способ адаптации к жизни, который нашел пациент. Люди обращаются к врачу, когда жить в неврозе становится мучением. Вылечить невроз — это значит найти адаптивный способ реагировать на жизнь с ее сложностями и проблемами. Для этого важно понять в каких условиях, начиная с детства, рос пациент. Что он видел с детства в семье, какие отношения были между родителями, как он учился жить и какие модели поведения приобрел. Важны детские воспоминания, интересы, игры, отношения с другими детьми и взрослыми, как формировался характер, личность. Развитие человека неразрывно связано с эмоциональными переживаниями. В процессе жизни происходит накопление ядер ущемленных аффектов (см. концепцию ядер ущемленных аффектов).
Все люди по разному реагируют на небольшие стрессы, и даже на тяжелые психотравмы и психологические катастрофы в собственной жизни все реагируют не одинаково. У каждого есть некий сценарий реакции на проблемы. Он возникает не при рождении, а формируется в течение жизни. Поэтому изучение анамнеза — это построение некой логической схемы жизни и болезни пациента, где все имеет причинно-следственную связь.
Оценка психического статуса.
Второй важнейшей составляющей диагностики является оценка психического статуса – психического состояния, в котором находится пациент во время клинико-диагностической беседы. Оценивается наличие расстройств сознания, мышления, интеллекта, памяти, эмоционально-волевой сферы, поведения. Также очень важным является понимание, как пациент сам интерпретирует свое состояние, как сам объясняет свои жалобы и проблемы – анализ внутренней картины болезни. Довольно часто пациенты, начитавшись различных статей, форумов в интернете ставят сами себе «диагнозы». Даже пытаются убедить врача, что они сами лучше знают, что с ними, приходя к врачу говорят, какие лекарства и в каких дозировках выписать. Но, психика не ремонт квартиры, невозможно вместо «грустных» обоев поклеить «веселые» для изменения жизни. В психотерапии тактика лечения иная — это не борьба с симптомами., а устранение причин и механизмов невроза.
Сознание и бессознательное.
Часть процессов в головном мозгу осознаются человеком, но гораздо большая часть происходит бессознательно — в «фоновом режиме». Проведем аналогию с компьютером. В то время как пользователь, например, читает новости, в фоновом режиме работает антивирус, работают программы по диагностике процессора, вентилятора, напряжения на платах, температуры на платах, происходит проверка обновлений и т.д. Если бы все это было бы на глазах у пользователя, то пользоваться таким компьютером было бы не возможно. Так и в головном мозге происходит переработка и усвоение жизненного опыта, фиксация информации в памяти, забывание ненужного. Это происходит в автоматическом режиме.
Если бы все было все было только контролируемым сознанием, то мы бы не могли ничем бы заниматься, кроме постоянной переработки информации, поэтому как в компьютере, так и в головном мозгу существует распределении функции. Острые реакции на стресс, реактивные состояния возникают когда человек сознательно пытается справится со стрессом, но у него не получается. Невротические расстройства возникают, когда человек пытается справиться с со стрессом с помощью бессознательных процессов. Почему в одних случаях работает сознание, а в других бессознательное? Потому, что осознавать психологическую боль тяжело и могут включаться психологические защиты.
Психологические защиты.
Психологические защиты — это психические механизмы помогающие справиться со стрессом. Психологическим защитам учится ребенок, наблюдая за окружающими. Психологических защит описано несколько десятков, например: проекция, интроекция, регрессия, вытеснение, отрицание, морализация, смещение. Например, ребенок, которого обижают в семье, становится хулиганом в школе. Из-за невозможности справиться с членами семьи он смешает стресс на других. Такого ребенка ведут к психиатру, психиатр выявляет поведенческие нарушения, ставит диагноз, назначает седативные препараты. Ребенок становится спокойным, не обижает одноклассников, слушается родителей. Но стресс в семье остается, и продолжает оказывать влияние на психику. Что произойдет после того как он вырастет несложно догадаться.
Психотерапевт у такого ребенка изучит особенности семьи, установит, что расстройство поведения — это психологическая защита, и, если все члены семьи готовы на изменение своего поведения, то в результате семейной психотерапии ребенок без всяких лекарств будет спокойным, счастливым, дружелюбным с благоприятным прогнозом. Совершенно другой результат, если анализировать психологические защиты. Психиатрам это не нужно, их задача выявить симптом и назначить лекарства. Для исследования бессознательных процессов необходимы различные методики и техники. Психоаналитическое направление психотерапии обладает самым большим и эффективным арсеналом диагностических инструментов, направленных на бессознательные процессы.
Экспериментально-психологическое исследование.
В психотерапии также большое значение имеют психологические тесты. Психологический тест не может заменить врача и определить, болен ли человек или нет. По получаемым результатам психологические тесты бывают «экспресс тестами» и сложными клиническими тестами.
Экспресс тесты — это грубое разделение людей по группам, обладающих определенными свойствами по реагированию, поведению. Например, это тесты для изучения темперамента, которые разделяют людей на 4 группы: сангвиники, холерики, меланхолики, флегматики. Некоторые из них есть и у меня на отдельной странице «онлайн тестирование» .
Есть более сложные клинические тесты, такие как тест Кеттела. MMPI и ее адаптированные варианты. В таких тестах получаемый результат оценки личности проводится по многим шкалам. Например в тесте Кеттела учитываются 16 парных показателей. Для правильной интерпретации таких тестов необходимо понимание анамнеза, психического статуса, анализа бессознательных процессов.
Психотерапевты, которые умеют пользоваться тестами, проводят исследование сами. Психиатры же отправляют к психологам, которые дают им готовое заключение. Естественно, интерпретации психологом, который лишь провел тест и врачом, который посвятил много времени анализу анамнеза, патогенеза (механизма развития болезни) и сам провел тот же тест, будут сильно отличаться.
Я имею подготовку не только по психиатрии, психотерапии, но по клинической психологии, поэтому в рамках психотерапевтического приема, при необходимости, могу провести психологическое тестирование, которое может служить дополнительным инструментом для анализа и уточнения наличия клинических расстройств, особенностей личности, характера.
Психическое здоровье и здоровье в целом.
Довольно многие расстройства (депрессии, неврозы, соматоформные расстройства и др.) сопровождаются различными телесными ощущениями. Такими как тяжесть за грудиной, головные боли, сердцебиение, запор, понос, различные боли в теле. Поэтому врачу важно обладать знаниями не только в пределах своей специальности, но и владеть общемедицинскими знаниями, чтобы, например, понимать, что боли за грудиной могут быть проявлением депрессии, а могут быть стенокардией, которая может в дальнейшем привести к инфаркту. Для того, чтобы не допустить ошибок диагностики и лечения в случае наличия каких-либо соматических жалоб психотерапевт берется лечить пациента лишь после обследования врачами терапевтами, для исключения соматической патологии.
При тяжелых соматических расстройствах, хронических болезнях происходит вторичная невротизация – развитие невротических и депрессивных расстройств в связи с осознанием наличия тяжелого заболевания. В таких случаях необходимо участие в лечении разных специалистов: психиатры и психотерапевты занимаются лечением вторичной невротизации. А врачи терапевтического профиля занимаются лечением соматической патологии.
Подводя итоги:
- Диагностика психических расстройств самая сложная в медицине,
- Врач-психотерапевт должен оценить и общее состояние здоровья пациента, при необходимости направив к специалистам терапевтического профиля. Психолог этого сделать не может
- также необходимо оценить психическое состояние при осмотре. Проанализировать жизнь человека, изучить бессознательные процессы, и только после всего этого определиться с тактикой лечения.
